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工伤伤残鉴定申请书要怎么写,菁选3篇

发布时间:2024-02-23 09:16:03

工伤伤残鉴定申请书要怎么写1  申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。  请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。下面是小编为大家整理的工伤伤残鉴定申请书要怎么写,菁选3篇,供大家参考。

工伤伤残鉴定申请书要怎么写,菁选3篇

工伤伤残鉴定申请书要怎么写1

  申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

  请求事项: 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

  事实和理由:

  申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的`需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

  此致

  贵港市港北区人民法院

  申请人:

  年 月 日

工伤伤残鉴定申请书要怎么写2

  xx 劳动能力鉴定委员会:

  本人是 xx-x(用工单位)的员工,身份证号码: xx-xx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

  申请人(签名):xx-x

  x 年 x 月 x 日

  单位意见:xx-x

  单位盖章:

  x 年 x 月 x 日

工伤伤残鉴定申请书要怎么写3

  申请人:彭xx,男,汉族,19xx年x月xx日生,住惠民县石庙镇经二路60号。身份证号码:372301197008280036.

  监护人:彭xx,男,汉族,19xx年xx月xx日生,住惠民县石庙镇柳编彭村。身份证号码:372321193710051310. 联系电话:13061029568.

  被申请人:滨州市优抚医院,

  负责人 地址:长江一路与渤海十一路路口向西路北。

  申请事项:伤残等级鉴定,护理等级鉴定,护理期限,误工时间

  申请事实与理由

  20xx年xx日xx日下午二点多,原告在滨州市优抚医院被人打伤,伤至颈部,左侧眉弓受伤,在被告处简单缝合,被其送往滨州市医学院附院,入院诊断为颅脑外伤,颈脊髓损伤,完全不能自理。由于附院治疗效果不明显,原告被迫转院到滨州市中心医院治疗,经过中心医院的治疗,出院时不能自行小便,厌食,对光反应灵敏,完全不能自理。现在申请人已经出院,因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定,特向贵院申请,请法院批准。

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